- ИЛЛЮЗИЯ ТЕРАПИИ. Или как распознать диссоциацию у клиента: признаки и типичные ошибки терапевтов
В своей практике я довольно часто вижу, что диссоциация остается одним из самых недооцененных феноменов в терапии. Мы много говорим о травме, избегании и психологических защитах. Но сами диссоциативные процессы нередко пропускаем прямо на сессии, к сожалению.
Причина отчасти в том, что диссоциация часто выглядит довольно «обычно» и не очевидно. Клиент вдруг теряет нить разговора и говорит: «Я не совсем понимаю, о чем мы сейчас говорили». Или начинает рассказывать о тяжелом опыте совершенно ровным голосом. Будто это произошло с кем-то другим. Взгляд расфокусирован. Человек делает нетипично длинные паузы, словно «выпадает» из контакта.
Такие моменты легко интерпретировать как избегание или сопротивление терапии. Клиент приближается к болезненной теме и вдруг «устает». Теряет концентрацию. Говорит, что не может продолжать. Со стороны это действительно выглядит, как попытка уйти от сложного материала.
Но на деле за этим стоит совершенно другой процесс. В современной травматерапии это объясняется выходом за пределы «окна толерантности». Когда эмоциональная нагрузка превышает способность нервной системы контейнировать опыт, психика включает «аварийный тормоз». Человек перестает чувствовать эмоции и теряет контакт с происходящим (клиент просто «улетает»).
Нередко я замечаю это состояние не только по поведению клиента, но и через собственныйе чувства рядом с клиентами. Возникает ощущение глухого тупика на сессии, какой-то терапевтической беспомощности: вроде бы обсуждаем важные и острые вещи, а контакта и эмоций нет.
Поэтому способность распознавать эти состояния это базовый клинический навык. Если мы не замечаем, что клиент уже частично «выпал», дальнейшая работа с травматическим материалом становится не просто неэффективной, но и перегружающей.
Признаки диссоциации прямо на сессии
Диссоциация редко выглядит драматично, ярко с отлетами (но бывает и такое). Чаще, и что сложнее, это тонкие изменения в состоянии, которые легко пропустить, если терапевт сфокусирован только на тексте. Важно обращать внимание не только на то, «что» говорит человек, но и на то, «как меняется его присутствие».
- Вот основные группы признаков, на которые можно опираться, учитывая, что людям крайне тяжело описывать то, что с ними происходит
Когнитивные: внезапная потеря нити разговора. Мы подходим к сложному материалу и звучит: «Подождите… я потерял мысль, не помню, что хотел сказать». Если это возникает регулярно именно на болезненных темах - нервная система выходит из перегружающего опыта, словно срезая крайнее возбуждение.
Перцептивные: ощущение нереальности. Клиенты описывают это напрямую: «Как будто это не со мной», «Я словно наблюдаю за собой со стороны», «Я не я».
Эмоциональные: «отключение» аффекта. Рассказ о насилии или сильном страхе совершенно ровным голосом. Эмоциональная часть переживания оказывается временно изолированной. Или человек плачет и говорит, что при этом ничего не чувствует.
Поведенческие: снижение вовлеченности. Взгляд становится расфокусированным (буквально «стекленеет»), человек смотрит в одну точку, контакт физически ослабевает.
Телесные (субъективные): потеря чувствительности. «Я как будто перестаю чувствовать руки», «Тело становится ватным», «Тело не мое».
Физиологические маркеры (объективные): то, что мы можем заметить визуально. Побледнение кожи, внезапное замирание дыхания (клиент забывает дышать), резкое падение мышечного тонуса (человек обмякает в кресле) или парадоксальная зевота прямо во время обсуждения острой темы. Думаю, многие специалисты это замечали.
Почему диссоциацию так легко спутать с избеганием
Внешне эти процессы действительно похожи. Клиент говорит: «Я не знаю, что сказать…» или «Можно сменить тему?». Терапевт закономерно выдвигает гипотезу избегания. Но есть критическая разница. При избегании клиент остается в пределах своего «окна толерантности». Он понимает, о чем идет речь, и способен вернуться к теме при поддержке терапевта.
При диссоциации человек не столько пытается уйти от темы, сколько теряет физиологическую и когнитивную возможность оставаться в контакте с переживанием.
Это различие особенно важно при использовании экспозиционных техник. Экспозиция предполагает контакт с болезненным опытом для его переработки. Но если в процессе возникает диссоциация, то механизм перестает работать. Попытка продолжать экспозицию в этот момент будет лишь усиливать перегрузку.
Типичные ошибки в работе
Если диссоциация остается незамеченной, ход терапии искажается. По опыту супервизий можно выделить несколько главных ошибок:
1. Интерпретация диссоциации как сопротивления. Терапевт начинает усиливать давление, интерпретировать это как «вторичные выгоды» и возвращать клиента к материалу, который прямо сейчас его разрушает. У клиента возникает чувство вины и стыда за свою неспособность. Попадаем в цикл усиления диссоциации.
3. Недооценка «тихой» диссоциации. Терапевты часто боятся гиперреакции (слез, паники, аффекта). Но гораздо опаснее тихое замирание и расфокусировка, когда клиент незаметно «выключается» из работы.
Вместо итогов: иллюзия работы
Диссоциация феномен, который нередко остается на периферии внимания, несмотря на его ключевую роль в работе с травмой. Когда мы упускаем диссоциативные маркеры, в кабинете возникает своеобразная иллюзия работы. Клиент говорит. Мы обсуждаем важные темы. Но если человек в этот момент частично диссоциирован, переработки опыта не происходит. Со временем это снижает эффективность терапии и приводит к потере мотивации у клиента. А мы не понимаем, в чем дело.
Поэтому развитие навыков эмоциональной регуляции это фундамент. Прежде чем углубляться в травматический материал, клиенту необходимо расширить свое «окно толерантности». Способность вовремя распознать диссоциацию и скорректировать мишени терапии - это именно то, что делает работу с травмой по-настоящему безопасной и профессиональной.
Записаться на курс по диссоциативным расстройствам — напишите координатору в Telegram: https://t.me/Auchynikava
1. American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5-TR). Washington, DC: APA Publishing.
2. Lanius, R. A., Vermetten, E., Loewenstein, R. J., Brand, B., Schmahl, C., Bremner, J. D., & Spiegel, D. (2010). Emotion modulation in PTSD: Clinical and neurobiological evidence for a dissociative subtype. «American Journal of Psychiatry».